写在前面
呈现复杂问题的多面观察。
这一期的面面观，我们讨论的是一个经典的伦理难题：器官移植，器官何来。在大多数社会对器官买卖说不的时候，关于器官的捐赠同样面临诸多难题。应否允许活体器官移植？怎么判断捐赠人的真实意愿？对捐赠者的“补贴”为什么也面临道德难题？
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在最近大热的电影《调音师》中，装瞎的男主角阿卡什误入女主角西米和情夫的杀人现场，而惹来杀身之祸。阿卡什从装瞎到被毒瞎双眼，好不容易逃过追杀，却发现自己又落入了器官买卖团伙的贼窝，眼睛没治好还差点被割了双肾。而在对影片结尾的一种解读里，西米最终也被团伙里的医生杀害，以取其肾脏“解救部落首领的女儿”。
尽管影片片尾用大字强调剧情纯属虚构，“反对一切非法器官买卖“，这部影片却在某种程度上反映了印度社会的暗黑现实：包括印度在内的诸多发展中国家，已成为全球器官黑市交易的器官来源地。
为什么要禁止器官买卖？器官捐赠系统又面临着哪些伦理道德难题？器官移植，器官到底应该从哪里来？
△本文结构较为复杂，C计划以原创脑图梳理，未经授权禁止转载
答案1：来自“活人”
器官买卖合法化的支持者：当然可以
支持者的第一大论点，是增进社会福祉。在他们看来，若允许买卖器官，就能促使更多人提供器官源，增加器官的供应量。伊朗自1980年代实施器官买卖合法化，现在已不再有因缺少肾脏供体而死亡的病人。在器官交易中，买方生命被挽救，卖方增加收入，双方各取所需，社会福祉由此增加。若禁止器官买卖，需求仍在，但迫于社会压力，器官交易将转入地下，没有安全有效的保障措施，信息急剧不对称，非法中介可能漫天要价，买卖双方都需要付出更大代价。只有将其合法化，并予以有效监管，才能最大限度地避免损失。
器官买卖合法化的支持者也多是自由至上主义者。他们的第二大论点便是，公民拥有自己身体的处置权，只要不妨碍到他人，公民有权利决定是否出卖自己的器官。禁止器官买卖，是对公民自由权利的侵犯。每一个理性的成年人都可以依据目前所处的环境和自己的能力做出判断，在“力所能及范围内”做出”较优选择“。器官买卖是买卖双方在衡量利弊后做出的”双方自愿“的理性选择，合法的交易中不存在强迫的成分，理应得到尊重。
除此之外，器官买卖还能拯救生命，是一件高尚且有正向道德意义的事情，不仅不应该受到道德批判，还应该在道德上予以推崇。
器官买卖合法化的反对者：绝对不行
支持者：应该允许
支持者的主要论点，出于医学角度。活体器官的移植成活率与生存期皆高于尸体器官，也利于器官接收人的术后恢复。提倡活体捐赠能在一定程度上缓解器官资源极度匮乏的问题。
反对者：不应允许
在反对者眼中，身体健康权高于一切。活体捐赠是对捐赠者身体健康权的损害。“伤害一个人的身体去拯救另一个人的身体”是不可接受的。“不伤害原则”是医学最基本的原则，活体器官移植显然违背了这一原则。活体器官移植有死亡的风险，一旦手术失败，不论是对于捐赠者自己，还是对其家人，都极其残酷；器官移植后可能会有一些并发症，影响捐赠人的正常生活。
2）如果可以活体捐赠，是否应该限制受赠者的范围？
支持限制者：活体器官捐赠应只限于亲属
这一方观点认为，放松对活体捐赠对象的限制，有利于扩大捐赠范围，增加器官配对选择。中国仅允许亲属间的活体器官捐赠，地下市场便出现了伪造亲属关系的证明。因此，禁止非亲属间捐赠并不能从根本上解决器官买卖的问题。根本解决之道还是建立严格的器官捐献审查制度，严厉打击非法中介，运用法律来保障各方权益。
答案2：来自死人
01 如何判定死亡？
死亡标准的确定是人体器官捐献的重要前提。
在很长一段时间，心肺死亡是判定死亡的重要标准，因为呼吸和血液循环的丧失，将导致细胞、组织、器官、身体各系统以及整个有机体的消亡。
随之而来的，是“脑死亡”标准。具体而言，又分为全脑死亡和高级脑死亡两类标准。
而高级脑死亡标准，则将意识能力（the capacity for consciousness，包括在清醒或睡梦中产生的任何主观体验）不可逆的丧失判定为死亡，尽管迄今尚未得到任何法律的认可，但受到不少学者的支持。这一标准将人看作是心灵的存在物（minded beings），而不仅仅是生物意义上的存在物。个体的同一性（这一时刻的“我”与下一时刻的“我”是同一个“我”）依赖于某种源自脑高级功能的心智活动过程的延续，而脑高级功能不可逆的丧失意味着个体同一性的终结，即过往的作为心灵的存在物（minded beings）的个体的死亡，而继续维持生命活动的个体则是没有心灵的存在物，与过往的我也没有关联，不属于人的范畴。具有意识的生命是我们享受生活中几乎一切有价值的要素，比如某种程度的自我认知、有意义的人际互动的必要前提，不能体会到生命中的价值的生命是没有价值的，即是不值得过而应该结束的。
如果采用这一标准，意味着那些高级脑功能损伤但低级脑功能健全的植物人被贴上了死亡的标签，成为器官捐献的潜在对象，使器官移植的适用范围进一步延伸。
如何确定死者是愿意捐赠其器官的呢？一般而言，应该由死者生前立下遗嘱，或者表达了明确的捐赠意愿。但在人体器官供应紧张的形势下，越来越多的国家采用的是“不反对即同意”原则——只要死者生前没有正式登记过反对捐赠，就允许医院从TA身上取下器官。在28个欧盟国家里，已有20个国家实行该原则，但争议巨大。
可见大多数人是有死后捐献器官的意愿（更何况那些在“不反对即同意”原则下仍没有明确表示反对的人），只是此外，从功利角度来看，活人的道德地位高于死者，抢救生命比尊重死者生前意愿更重要。一份针对22个国家10年内器官捐献率的研究显示，“不反对即同意”立法对器官捐献率具有积极而显著的影响。西班牙自1979年开始实施的“不反对即同意”的器官捐献原则使其死后捐献率达到欧洲平均水平的两倍，成为世界上捐献率最高的国家，大大缓解了人体器官供应紧张的局面，挽救了不少宝贵的生命。
从保加利亚、瑞典、卢森堡和希腊等国的数据来看，尽管它们推行了“不反对即同意”原则，但由于家属拒绝率高，在死后捐献率排名中几乎垫底。而在法国和巴西,器官捐献率在“不反对即同意”制度实施后甚至还下降了。
03 应该允许附加条件的器官捐献吗？
首先，法律规定捐赠需尊重捐赠人意愿。器官捐赠属于慈善捐赠。《公益事业捐赠法》规定，捐赠财产的使用应当尊重捐赠人的意愿，符合公益目的。捐赠人有权决定捐赠的数量、用途和方式。如果将器官捐赠给特定人，也可以从赠与角度来看这个问题。根据《合同法》规定，赠与合同是赠与人将自己的财产无偿给予受赠人，受赠人表示接受赠与的合同。赠与不仅可以附义务，也可以对合同效力约定附条件。
其次， 捐赠者有自由意志决定自己的器官用途。捐赠者不仅是其器官的主人，同时有自由意志，能够决定他偏好的器官捐赠受赠群体和用途。
反对者：不应该
04 如果死者生前未明确表达捐赠意愿，他的亲属是否有权利捐赠他的器官？
支持者：有
此外，从功利角反对者：无
反对者认为，价值观而非他人的意愿才是人做出决策的关键。允许亲属在死者生前捐献意愿未知的情况下做出决定，与其说是对死者生前意愿最准确的还原，不如说是用亲属的价值来决定死者器官的处置。
剥夺，这是个体自主性的重要体现，关乎我们的核心利益，这为任何基于家庭本位、功利考量的干预设定了严格的界限。
支持者：应该
这一政策的支持者认为，一定的物质补偿有利于促进更多的人捐赠器官。这些物质补偿包括一定数额的金钱补贴，免除捐献人基本丧葬费、设立捐献救助基金等。支持者认为，对赠器官所需要的经济抑制因素，因此能够促进更多的人捐赠器官。
最有可能受这张宝龙，暨南大学本科生，C计划志愿者。
黄曼昕，华南师范大学本科生，C计划志愿者。
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编辑：蓝方
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